L'assurance contre les accidents du travail, requise par la loi dans tous les États sauf au Texas, fournit des avantages aux employés qui sont blessés au travail. À mesure que la fraude à l'indemnisation des travailleurs se développe, les employeurs et les employés légitimement blessés en souffrent. En tant que propriétaire d'une petite entreprise, vous pouvez sentir que quelque chose ne va pas avec la réclamation d'un employé pour blessure ; vous voulez contester la réclamation mais ne savez pas quoi faire. En tant qu'employeur, vous avez le droit d'être entendu. Si vous pensez qu'un employé a commis une arnaque contre vous ou la compagnie d'assurance, ou fait une réclamation pour une blessure survenue en dehors du travail, vous devez vous exprimer.
Connais tes droits
Étant donné que chaque État établit les lois, les politiques et les procédures d'administration des demandes d'indemnisation des accidents du travail dans ses limites, en tant qu'employeur de petite entreprise, vous devez savoir quels sont vos responsabilités et vos droits en vertu de la loi. La plupart des États autorisent un employeur à contester ou à contester une demande d'indemnisation des accidents du travail, mais chaque État a ses propres procédures pour le faire. Contactez votre opérateur ou votre État pour obtenir les informations détaillées et le processus étape par étape pour contester une réclamation de travailleurs.
Contester la réclamation
Une fois que l'expert en sinistre a accepté la réclamation des travailleurs, les processus de contestation d'une réclamation deviennent plus complexes. La première personne que l'expert interroge au cours de l'enquête sur la réclamation est vous, l'employeur, qui vous offre la possibilité d'exposer les raisons pour lesquelles vous contestez la réclamation dès le début. Si vous savez que l'employé a menti au sujet d'une blessure, qu'il a subi une blessure en dehors du travail, que des témoins disent que l'employé a simulé la blessure ou que l'employé n'a pas été blessé du tout, donnez cette information, y compris les dates, autres détails pertinents, à l'expert en sinistre lors de l'enquête sur la réclamation et de l'entrevue avec l'employeur. Gardez vos dossiers à portée de main; vous pourriez en avoir besoin à l'avenir.
Refus de réclamation
Lorsque vous fournissez des informations à l'expert en sinistres qui prend en charge une réclamation de compensation des travailleurs illégitimes, il peut refuser la réclamation. Les critères de refus de réclamation comprennent les réclamations frauduleuses, les réclamations exagérées ou les réclamations qui se produisent en dehors de la portée des travaux. Lorsque l'employé subit une blessure qui ne nécessite pas de traitement médical ou que la blessure est survenue ailleurs et que vous avez des faits à l'appui, donnez cette information à l'examinateur pour l'aider à rejeter la réclamation. Si l'employé dépose une réclamation plusieurs jours, semaines ou mois après la blessure et qu'il n'a pas eu besoin de soins médicaux ni de visite chez le médecin, l'expert peut également refuser la réclamation.
Contestation de réclamation
Si l'expert ne nie pas la réclamation, certains États, comme au Texas, vous demandent de déposer un formulaire spécifique pour contester une réclamation des travailleurs ou assister à une audience. D'autres États, tels que New York et le Tennessee, pourraient vous obliger à vous présenter devant un panel judiciaire spécial ou à travailler avec un arbitre d'indemnisation des travailleurs désigné par l'État. Quelle que soit la méthode demandée par votre état, soyez prêt à présenter votre version des faits par écrit, verbalement ou les deux. Soyez également prêt à étayer votre cas avec des informations factuelles devant un juge, un groupe spécial ou un arbitre.
Drapeaux rouges
Bien que les experts en sinistres ne puissent pas nier les réclamations légitimes, ils ont une liste de signaux d'alarme qui indiquent des réclamations frauduleuses potentielles. Les propriétaires de petites entreprises pourraient réduire les réclamations et les coûts s'ils connaissaient certains des signes de réclamations frauduleuses. Les drapeaux rouges incluent les employés qui engagent immédiatement un avocat après une blessure, les nouveaux employés qui déposent des réclamations après seulement quelques jours de travail et les réclamations d'employés mécontents qui ont perdu leur emploi. D'autres signaux d'alarme incluent les employés avec une faible assiduité, de mauvais résultats de travail ou des problèmes financiers. Lorsqu'il n'y a aucun témoin de la blessure ou de la blessure survenue là où l'employé ne travaille pas normalement, les blessures du vendredi ou les blessures qui surviennent juste après le retour au travail un lundi soulèvent toutes des drapeaux rouges. Individuellement, un drapeau rouge ne revient pas à grand-chose, mais lorsqu'il en existe plusieurs à la fois, cela indique une possible réclamation frauduleuse.
